Das Lipödem

Das Lipödem ist eine chronische und progrediente Erkrankung, die nahezu ausschließlich bei Frauen auftritt und durch eine Fettverteilungsstörung mit deutlicher Disproportion zwischen Stamm und Extremitäten gekennzeichnet ist. 

Diese entsteht aufgrund einer umschriebenen, symmetrisch lokalisierten Unterhautfettgewebsvermehrung der unteren und / oder oberen Extremitäten (Herpertz 1997). Zusätzlich bestehen Ödeme, die durch Orthostase verstärkt werden, sowie eine Hämatomneigung nach Bagatelltraumen (Allen 1940, Wienert 1991, Herpertz 2014). Charakteristisch ist außerdem eine gesteigerte Druckschmerzhaftigkeit; meist bestehen Spontanschmerzen.

Definition

Die Krankheit tritt nahezu ausschließlich bei Frauen auf. Das Lipödem beginnt in der Regel in einer Phase hormoneller Veränderungen wie Pubertät, Schwangerschaft oder Klimakterium. 

Bei Männern wurden lipödemähnliche Veränderungen nur bei hormonell wirksamen Therapien, ausgeprägten Hormonstörungen (z.B. Hypogonadismus) oder bei Leberzirrhose beschrieben (Weissleder 2011, Wold 1951, Child 2010, Chen 2004).

Bezüglich der Epidemiologie existieren keine gesicherten Daten aus großen Studien. Ambulant durchgeführte Studien gaben in Abhängigkeit vom untersuchten Kollektiv und von den angelegten Diagnosekriterien mehrheitlich eine Häufigkeit von 7-9,7% an (Földi 2007, Marshall 2011, Miller 2008); es finden sich aber auch deutlich geringere Zahlen (0,1%) (Herpertz 2014). Untersuchungen in lymphologischen Fachkliniken ergaben bei stationären Patientinnen einen Anteil zwischen 8 und 18 % (Herpertz 1997, Meier-Vollrath 2005, Lulay 2010).

 

Insgesamt geht man angesichts der weit verbreiteten Unsicherheit bezüglich der Diagnosestellung von einer hohen Dunkelziffer aus. Allerdings gibt es auch Patientinnen, die fälschlicherweise die Diagnose Lipödem erhalten, obgleich sie nicht die Kriterien eines Lipödems erfüllen.

In bis zu 60% der Fälle wurde eine genetische Komponente mit familiärer Häufung des Lipödems beschrieben (Greer 1974, Wold 1949, Harwood 1996, Fife 2010). So war z.B. bei sechs Familien mit Lipödem über drei Generationen ein autosomal-dominantes Vererbungsmuster mit inkompletter Penetranz nachgewiesen worden (Child 2010). 

Die Veränderungen des Lipödems treten immer symmetrisch an den Beinen und/ oder Armen (Herpertz 2004, Cornely 2002) auf. 

Die Betroffenen sind in ihrer Lebensqualität oft stark eingeschränkt. Dies ist einerseits Folge der Volumenzunahme und der Disproportion zwischen Stamm und Extremitä- ten, andererseits leiden die Betroffenen - verstärkt bei warmem Wetter, nach längerem Stehen bzw. Sitzen sowie am Abend - an einem Spannungsgefühl mit Berührungs- und Druckschmerzhaftigkeit. Teils kann auch eine erhebliche Spontanschmerzhaftigkeit bestehen. Die Schmerzen werden überwiegend als dumpf, drü- ckend und schwer beschrieben (Schmeller 2008). 

Die Erkrankung ist chronisch progredient. Drei morphologische Stadien des Lipö- dems lassen sich abgrenzen (Fife 2010, Meier-Vollrath 2004). Der Progress ist nicht vorhersehbar und individuell unterschiedlich. Die Stadieneinteilungen sind nicht zwangsläufig mit dem Ausmaß der klinischen Symptomatik (Schmerzen) verknüpft.

Die verschieden Stadien des Lipödems

Therapie

Die Therapie verfolgt zwei Ziele:

  • a) Die Beseitigung oder Besserung der Befunde und der Beschwerden (besonders Schmerzen, Ödem und Disproportion.
  • b) Die Verhinderung von Komplikationen. Bei fortschreitender Befundausprägung mit Zunahme v.a. der Beinvolumina steigt das Risiko von dermatologischen (z.B. Mazerationen, Infektionen), lymphatischen (z.B. Erysipelen, Lymphödem) und orthopädischen Komplikationen (Gangbildstörungen, Achsenfehlstellungen). Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Die symptomatisch wirksamen Maßnahmen erfolgen stadiengerecht und individualisiert. 

Kombinierte physikalische Entstauungstherapie (KPE)

Zur Ödem- und Schmerzreduktion werden physikalische Maßnahmen in Form der kombinierten physikalischen Entstauungstherapie (KPE) eingesetzt (Földi 2005, Herpertz 2014, Szolnoky 2008 a, Szolnoky 2011, Reich-Schupke 2012).

Diese beinhaltet:

  • a) manuelle Lymphdrainage,
  • b) Kompressionstherapie,
  • c) Bewegungstherapie und
  • d) Hautpflege.

Die KPE gliedert sich in eine initiale Entstauungs- und eine nachfolgende Erhaltungsphase. Bei zusätzlichem sekundärem Lymphödem sollte ergänzend die Leitlinie zum Lymphödem beachtet werden (GDL 2009). 

Die Kompressionstherapie sollte – v.a. bei zu erwartender Umfangsreduktion unter entstauenden Maßnahmen - in der Entstauungsphase mit Verbänden, in der Erhaltungsphase mit Kompressionsstrümpfen erfolgen. In der Mehrzahl der Fälle ist aufgrund der Extremitätenform und der Gewebebeschaffenheit eine Maßanfertigung von Flachstrickstrümpfen erforderlich. Rundstrickmaterialien eignen sich lediglich bei gering ausgeprägtem Befund des Lipödems.

Unterstützend – aber nicht ersetzend für manuelle Lymphdrainage (MLD) und Kompression – ist auch die apparative intermittierende Kompression (AIK) wirksam (Herpertz 1997, Szolnoky 2008 a). Die KPE muss konsequent angewandt werden. Intensität und Frequenz der Maß- nahmen richten sich nach der Akuität, dem Ausprägungsgrad und der Dauer der Beschwerden, v.a. Schmerzhaftigkeit und Grad der Ödematisierung. Falls ein Therapieerfolg ambulant nicht zu erzielen ist, sollte eine stationäre Behandlung erfolgen.

Die Ödemreduktion unter der Therapie sollte durch objektive Messverfahren (z.B. Volumetrie, Umfassungsmessungen) dokumentiert werden. Die Minderung der Extremitätenvolumina mittels physikalischer Maßnahmen ist jedoch begrenzt (Deri 1997). Eine Reduktion des krankhaft vermehrten Fettgewebes mit Beseitigung der Disproportion ist durch die KPE nicht möglich.

Liposuktion

Zur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfettgewebes an Beinen und Armen wird die Liposuktion eingesetzt. Sie ist insbesondere dann angezeigt, wenn trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie noch Beschwerden bestehen bzw. wenn eine Progredienz von Befund (Unterhautfettvolumen) und/ oder Beschwerden (Schmerzen, Ödeme) auftritt (Cornely 2000, Schmeller 2014). 

Der Eingriff führt zu ausgeprägten Verbesserungen von Spontanschmerz, Druckschmerz, Ödem und Hämatomneigung mit signifikanten Unterschieden prä- und postoperativ (Rapprich 2011, Schmeller 2007 a und b, Schmeller 2012). Es wird eine Verminderung der konservativen Therapie, z.T. sogar eine Therapiefreiheit erzielt (Schmeller 2012, Rapprich 2011, Cornely 2014). Die Befundbesserungen bleiben mehrheitlich über viele Jahre bestehen (Rapprich 2011, Baumgartner 2014, Schmeller 2012).

Weiterhin werden durch die Reduktion der Fettgewebsdepots an den Oberschenkelund Knieinnenseiten die mechanisch und okklusiv bedingten Hautschäden reduziert bzw. beseitigt. Die Korrektur der Beinfehlstellung bewirkt eine Besserung der Beweglichkeit und des Gangbildes (Stutz 2011) sowie eine Reduktion des Risikos für weitere orthopädische Komplikationen in Folge des Lipödem-assoziierten pathologischen Gangbildes (z.B. Gon- und auch Coxarthrosen).

Durch die Beschwerdeminderung, die vermehrte Mobilität, den geringeren Zeitaufwand für die konservative Therapie und das wieder gesteigerte Selbstbewusstsein bessert sich die Lebensqualität der Betroffenen deutlich.

In der Liposuktion erfahrene Operateure raten zu einer kritischen Indikationsstellung bei einem Körpergewicht > 120kg (Schmeller 2014) oder einem BMI > 32 kg/m2 (Richter 2013). Eine begleitend zum Lipödem bestehende morbide Adipositas sollte vor einer Liposuktion therapeutisch angegangen werden (DAG 2014). Letztlich liegt die Indikationsstellung bzw. Durchführung der Liposuktion im Ermessen des Operateurs. Die Liposuktion ist keine Methode zur Gewichtsreduktion (Schmeller 2014). Bei ausgeprägtem Lipödem bzw. Lipolymphödem können nach erfolgreicher Entstauung und Gewichtsreduktion große, schlaffe Gewebesäcke zurück bleiben, bei denen eine anschließende plastisch-chirurgische Dermolipektomie unter Schonung der Lymphgefäße sinnvoller ist als eine Liposuktion. 

Ernährung

Eine lipödemspezifische Diät gibt es nicht. Da hohe Insulinspiegel die Lipogenese fördern und über die Insulinresistenz auch die Ödembildung verstärken, scheint eine Ernährung sinnvoll, bei der Blutzucker- und Insulinspitzen vermieden und ausreichende Pausen zwischen den Mahlzeiten eingehalten werden (isoglykämische Ernährung). Es sollte dabei beachtet werden, dass die Gewichtsreduktion nicht zu Lasten der Muskelmasse, sondern der Fettmasse erfolgt (Larsen 2010, Ebbeling 2012, Faerber 2014)

Zusätzlich findet sich unter den Betroffenen ein hoher Anteil von Patientinnen mit verschiedenen Essstörungen (Stutz 2013). Bei diesen sollte eine Ernährungsumstellung mit psychologischer Betreuung erfolgen. 

Medikamentöse Therapie 

Eine Diuretikatherapie zur Beseitigung der Beinödeme beim Lipödem mit oder ohne sekundäres Lymphödem ist nicht indiziert. Bei proteinreichen Ödemen (z.B. Lipödem, Phlebödem, Lymphödem) kommt es hierdurch zu einem Flüssigkeitsentzug des Interstitiums mit konsekutiv gesteigertem Proteingehalt und somit sekundär zu einer Verstärkung der Ödeme (Herpertz 2014). 

Körperliche Aktivität

Unter den sportlichen Aktivitäten erscheinen solche im Wasser als besonders effektiv (Schwimmen, Aqua-Jogging, Aqua-Aerobic, Aqua-Cycling), da durch den Auftrieb die Gelenke entlastet, durch den Wasserdruck eine Lymphdrainage bewirkt und durch Bewegung gegen den Wasserwiderstand Kalorien verbraucht werden. Krafttraining alleine ist für die Gewichtsreduktion wenig effektiv, eine vergleichbare Evidenz wie zum Ausdauertraining gibt es nicht (DAG 2014, Donnelly 2009, Church 2010, Slentz 2011).

Psychotherapie

Auch unabhängig von den oben aufgeführten Essstörungen leiden viele Lipödempatientinnen unter psychischen Auffälligkeiten (z.B. verringertes Selbstwertgefühl, reaktive Depression). Hier ist u.U. eine entsprechende Psychotherapie angezeigt (Stutz 2013).

Typ I

Lipödem Typ 1

Fettgewebsvermehrung im Bereich von Gesäß und Hüften

 

Typ II

Lipödem Typ II 

Das Lipödem reicht bis zu den Knien, Fettlappenbildungen im Bereich der Knieinnenseite

 

Typ III

Lipödem Typ III

Das Lipödem reicht von den Hüften bis zu den Knöcheln